Главная \ Форма заявки

Форма заявки

Адрес электронной почты *

Ф.И.О. ребенка *

Дата рождения ребенка

Выбор даты *

Ф.И.О. родителя, законного представителя *

Дата рождения родителя

Выбор даты *

Паспортные данные представителя ребенка *

Контактные телефоны *

Диагноз и краткий анамнез (краткое описание диагноза и умений и навыков на данный момент) *

Желаемые даты заездов *

Пожелания по проживанию (корпус, номер, этаж и пр.) *

Состав приезжающих (общее количество, детям указать возраст) *

Занятия и их количество (Просьба адекватно оценить возможности своего ребенка, занятия достаточно интенсивные, деткам тяжело переносить большое количество занятий. *

Временные интервалы занятий (например с 8 до 14, с 14 до 18, с 18 до 21) Напишите, когда ребенок спит и принимает пищу. *

Нужен ли счет по вашей заявке (помимо предоплатного), если нужен укажите с питанием и проживанием или без *